Государство ставит амбициозную задачу с 2011 года приступить к коренной перестройке системы оказания медпомощи в России. О том, как изменится обязательное медстрахование, почему сложно отделить бесплатную медпомощь от платной, и кто ответит за ошибки врачей, в интервью рассказала министр здравоохранения и социального развития России Татьяна Голикова.

- Татьяна Алексеевна, все говорят о модернизации здравоохранения, но мало кто понимает, в чем она заключается. В одном из последних интервью Вы сказали о том, что к 2013 году надеетесь уже увидеть значительные перемены. Могли бы вы сейчас обозначить отправные точки?

- Первое: не надо бояться. Потому что делать мы это собираемся не отдельно от медицинского сообщества, а исключительно вместе с ним. Регионы сейчас готовят свои программы модернизации здравоохранения, прием проектов начался 1 октября. И основное требование, которое мы им предъявили, помимо доступности и качества медицинской помощи для населения, это то, чтобы все их предложения, прежде чем поступят в министерство, были одобрены врачебным сообществом, а также профсоюзами и организациями работодателей.

Когда я говорила о 2013 годе, то имела в виду, что любая система, особенно, такая инертная как здравоохранение, жившая довольно долго без каких-либо серьезных перемен и совсем недавно почувствовавшая внимание к себе, долго будет перестраиваться, и интенсивность этого процесса, зависит от нашей совместной работы. За эти два года, с одной стороны,  должно постепенно измениться законодательство, а с другой – это период, когда нужно окончательно определиться именно с системой организации медицинской помощи.

С 2013 года все средства, которые будут формироваться от увеличения с 1 января 2011 года тарифа страховых взносов с 3,1% до 5,1% пойдут исключительно на обеспечение усовершенствованных стандартов оказания медпомощи. Они будут направляться на то, что является основой работы каждого врача, каждого медицинского учреждения, и в конечном итоге на то, чтобы пациенту была оказана качественная и бесплатная медицинская помощь.

-  Какие-то векторы модернизации задаете регионам?

- Конечно. Если говорить коротко, то каждый регион в рамках программы должен представить «паспорт». Каждый регион «рисует» карту, с расположенными на ней медицинскими учреждениями разного уровня, и в рамках территориального планирования определяет критерий доступности. Это такая географическо-медицинская задача, затем, в рамках предложенного расположения, определяются конкретные медицинские учреждения, система организации помощи, которая должна соответствовать принятым порядкам, эти учреждения должны быть модернизированы, материально-технически подготовлены, при необходимости врачи в них должны пройти переподготовку.

Мы выстраиваем иную систему обязательного медицинского страхования, отличную от той, которая действовала и действует сейчас. А именно: все учреждения, вне зависимости от ведомственной подчиненности, за исключением учреждений в системе силовых ведомств, имеют право участвовать в системе обязательного медицинского страхования, включая частные.

- Как на практике будет осуществляться право выбора страховой организации и медучреждения в новой системе ОМС?

- Человек будет подавать заявление на выбор страховой медорганизации и на выбор самой медицинской организации. Я не хочу говорить, что мы полностью отказываемся от территориально-участкового принципа. К участковому терапевту человек придет просто в силу доступности. А уже дальше, оценив медпомощь в этом учреждении, он будет принимать решение на будущий год: надо ли ему куда-то переходить или не стоит. Но, мы, конечно, зафиксировали, что такой выбор, если человек живет на одном месте, осуществляется один раз в год, потому что очень трудно перенаправлять денежные средства и планировать само финансовое обеспечение системы. Предложена очень мягкая норма перехода: мы не заставляем людей бежать с заявлением уже сейчас. Поменять страховую компанию и больницу, в которой ты хочешь получать помощь, можно будет каждый год до 1 сентября.

- Так называемые «молчуны» будут оставаться за прежней компанией?

- Если они ничего не выбрали, они остаются за прежней компанией.

- Как будет обеспечиваться полный тариф оплаты оказанной медпомощи в системе, которая сегодня дефицитна?

- Избран поэтапный переход. И в первые два года, поскольку два процента направляются на цели модернизации, мы не можем их задействовать на полный тариф. Но, называя 2013 год, все-таки рассчитываем на то, что к этому моменту нам удастся подойти к полному тарифу оказания медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

- Татьяна Алексеевна, с Вашей точки зрения, справедливо, что эти дополнительные средства, 460 миллиардов рублей, которые, как мне кажется, должны идти непосредственно на оплату оказываемой медпомощи пациенту по полному тарифу,  в 2011-2012 годах пойдут, можно сказать, на латание дыр? У государства безвыходная ситуация?

- Мы, по сути, единственное государство, которое в период выхода из финасово-экономического кризиса позволило себе последовательно принять решение сначала об увеличении тарифа, а потом о таком направлении его использования. Это абсолютно целесообразно с точки зрения того, что нельзя на сегодняшний день оказывать качественную медпомощь, не приведя в порядок медучреждения. И ни для кого не секрет, что в очень большое количество из них просто стыдно зайти. У врача также не растет уважение к собственной профессии, когда в больнице у него главная забота о том, чтобы вода была, тепло было. Он у нас уже в ряде случаев превращается в завхоза. А это сказывается и на уважении к себе, и к своей собственной профессии, и желании работать. Мы поставили врачей зачастую в такую ситуацию, когда они делают уникальные вещи, в тех условиях, в которых это невозможно было бы сделать в любой другой стране. Я думаю, что если мы создадим нормальные условия для работы, то, само собой разумеется, качество медицинской помощи улучшится. А если еще и заработная плата врача пойдет вслед за этим... Я вас уверяю, у нас в этом смысле уникальные люди, они будут работать, потому что они хотят работать.

- Можно ли назвать простые примеры, что будет платным, а что бесплатным в новой системе? Сегодня декларирована бесплатность медицинской помощи, но мы прекрасно знаем, что люди платят за многие вещи из своего кармана в поликлиниках и больницах.

- Самая сложная тема, которая есть на сегодня – разделить платные и бесплатные услуги, потому что все за последние годы достаточно серьезно перемешалось. Такая путаница отчасти связана с тем, что система испытывала в 1990 годы очень серьезное недофинансирование, и было принято решение дать возможность зарабатывать. Но не было четких критериев, на чем можно зарабатывать, а на чем — нельзя.

Сейчас в законе, который будет подготавливаться ко второму чтению и еще в одном законе, который в ближайшее время планируется рассмотреть на заседании правительства, после обсуждения с экспертным сообществом («Об основах законодательства в сфере здравоохранения»), будут определены виды бесплатной медпомощи и вообще, что есть такое «бесплатная медицинская помощь». Но в законе все не пропишешь. Мы предполагаем в октябре, исходя из тех поправок, которые подготовлены ко второму чтению закона об ОМС, подготовить подзаконные акты, постановления правительства, приказы министерства и Федерального фонда ОМС, которые бы четко отвечали на этот вопрос.

Мы постараемся четко сформулировать, что то, что предоставляется населению в рамках программ ОМС — бесплатно, и, если со стороны кого-либо возникает посягательство, взять за эту помощь деньги, то за это наступает соответствующая ответственность.

- То есть мы идем к единому уровню и пониманию бесплатной медпомощи на всей территории РФ?

- Да, но не нужно думать, что 1 января 2011 года  мы проснемся и увидим все в измененном виде. Регионы очень сильно дифференцированы по финансовому обеспечению. Где-то все благополучно, например, в Тюмени, Татарстане, Чувашии, ХМАО и ЯНАО, а где-то совсем неблагополучно. Практически во всей центральной России и на Кавказе много нерешенных проблем.

Другая сложная тема — объективный недостаток кадров, подготовленных и переподготовленных. Это еще один вызов. Он, может быть, так явно не проходит в публичном обсуждении этих программ модернизации, но является очень серьезной составной частью. Мы сейчас просим регионы выстроить кадровые профили, полностью завершить формирование реестра медицинских работников, чтобы соотнести кадровые ресурсы с той структурой оказания медицинской помощи, которую мы, собственно, и призваны модернизировать.

- К вопросу о качестве кадров. Сегодня пациент, которому неправильно поставили диагноз или прописали лекарство, правды найти не может. Кто будет отвечать за ошибки врачей?

- Если говорить о врачебной ошибке, то это другой закон, который стоит у нас в плане и который мы начали обсуждать с экспертами и специалистами. Это закон о гражданской ответственности медицинских организаций. Мы его пока презентировали как самый первый вариант. В Российской Федерации не было такого закона никогда. У пациента никогда не было, вы правильно говорите, возможности защитить в установленном законом порядке свои права.

Сейчас идет дискуссия: это ответственность медицинских организаций за врачебную ошибку или это ответственность врача непосредственно перед пациентом? Есть сторонники обоих подходов. Но дело в том, что у нас нет такой частной практики, как на Западе. Врач не имеет лицензии, аккредитации. В основах законодательства мы предполагаем, что с 2014 года все-таки мы должны переходить именно на лицензирование врача. И начинать запускать этот процесс со всеми его требованиями.

- Что помешает медучреждению уволить врача, и тогда он найдет себе работу в другой больнице или поликлинике, продолжая ставить неграмотные диагнозы?

- Мы пытаемся сейчас законодательными способами урегулировать эту процедуру, так чтобы пациент имел полное представление о враче, которого он выбирает. А для того, чтобы он выбрал врача, он должен иметь возможность получить первичную информацию. Поэтому мы обязываем все учреждения, хотя понятно, что это произойдет не сразу, на своих сайтах в интернете или ином доступном виде, размещать исчерпывающую информацию и об учреждении, и о специализации этого учреждения, о врачах, об их профессиональной подготовке и переподготовке, чтобы выбор пациента был абсолютно осознанным.

Еще раз говорю: это не произойдет с 1 января 2011 года. Нам нужно выстроить систему. Сегодня многие учреждения даже не имеют своих сайтов. Все это еще предстоит создать. А это будет реализовываться в рамках другого направления — информатизации.

- Конечно, это вещи взаимосвязанные. Нельзя принять закон об ОМС просто как закон об ОМС. Он ничего не даст. Если система в принципе не организована, то она и не сможет функционировать нормально. Поэтому и подготовлен закон об основах законодательства в сфере здравоохранения. Без него не заработают все нормы в законе об обязательном медицинском страховании. Он является основой: далее законодательство о защите прав пациентов, обновлении других законов, которые тоже устарели, - о туберкулезе, о СПИДе, о трансплантации  органов и тканей, о психиатрической помощи. Это все законодательство начала 1990х годов, и все это уже, к сожалению, функционирует не по закону, а по сложившейся практике. Вот в чем основная проблема сегодня. И если нам удастся, а я надеюсь на это, принять это законодательство: часть в конце этого года, а часть — в 2011 году, это уже будет реальный прорыв с точки зрения перестройки системы организации медицинской помощи в нашей стране. Все это в конечном итоге, как и другие изменения, призвано улучшить качество медпомощи для каждого человека.

- Татьяна Алексеевна, получить сегодня в поликлинике или больнице рецепт на выписанное лекарство — большая редкость. Часто врач выписывает препараты на клочке бумаге, а иногда и на рекламном буклете. Не пора ли жестко вернуть рецепты?

- У нас в основах законодательства, есть раздел, который касается ответственности врача. Туда были инкорпорированы те изменения законодательства, которые касались именно взаимодействия с фармацевтическими компаниями. Что касается лекарств, они, конечно, должны выписываться исключительно по рецепту, а не на каких рекламных буклетах. Закон это пресекает. Даже в законе об обращении лекарственных средств написано, что выписка лекарственного препарата осуществляется исключительно исходя из инструкции по медицинскому применению. И если в инструкции по медицинскому применению написано, что отпускается только по назначению врача, то должен быть выписан препарат на рецептурном бланке.

- Базовая программа ОМС основана на стандартах и порядках оказания медпомощи, работа над которыми еще идет. Какова готовность здесь?

- У нас должно быть 49 порядков оказания медицинской помощи, ключевые из них уже приняты и зарегистрированы в министерстве юстиции. Это практически половина. Речь идет о порядках, которые оказывают существенное влияние на заболеваемость и смертность, и на основе этих принятых порядков сейчас регионы будут вносить предложения по перестройке деятельности учреждений. Мы надеемся, что оставшуюся половину мы тоже примем до конца 2010 года. Что касается медицинских стандартов, то сейчас, совместно с медицинским сообществом мы их отработали, определили, что их 1190, но это не означает, что каждый стандарт будет отдельно оплачиваться. В процессе работы и для целей оплаты в системе ОМС, они будут объединены в клинико-диагностические группы по схожим услугам, схожим процессам.

Это совсем другое поколение стандартов, отличающееся от того, что есть в системе сейчас. Это стандарты, предписывающие, что нужно делать на амбулаторном, стационарном этапе, какое долечивание должно быть при определенных видах заболеваний, какие лекарственные препараты, какие услуги и так далее. В общем, все-то, что необходимо для работы такой системы.

Все 1190 стандартов должны финансово оценить. Это нужно, чтобы систему «не разорвало» с точки зрения обеспеченности деньгами. Потому что в любой системе, как бы мы того не хотели, есть финансовые ограничения, которые необходимо соблюдать. Принцип системы ОМС — это принцип сбалансированности. И его нельзя нарушить ни при каких обстоятельствах.

В зависимости от того, как мы это оценим, и в зависимости от финансового ресурса будет предложена система поэтапного в течение двух лет введения обновленных стандартов, то есть к 2013 году. Безусловно, ключевые стандарты — те, которые связаны с заболеваниями-лидерами в структуре смертности, это сердечно-сосудистые, это онкология, заболевания органов дыхания, - будут в приоритете. Но мы нацелены на то, чтобы к 2013 году система стандартов была обновлена и заработала в полном объеме в рамках территориальной программы ОМС предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи.

- Если будет понимание, что денег в системе не хватает на обеспечение стандарта, стандарт будет перекраиваться, станет «поскромнее», чтобы попасть в деньги?