|
В четверг, 20 ноября, в Москве состоялось специальное заседание президентского Совета по правам человека (СПЧ) на тему «Право граждан на охрану здоровья: проблемы и перспективы». На заседании был представлен аналитический доклад постоянной комиссии СПЧ по трудовым правам и социальному партнерству, возглавляемой членом СПЧ, президентом Конфедерации труда России (КТР) Борисом Кравченко. Доклад подготовлен по запросу КТР экспертами профсоюза медработников «Действие» при участии медицинских общественных организаций и утвержден постоянной комиссией СПЧ. Полный текст доклада читайте ниже.
Информация к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека «Право граждан на охрану здоровья: проблемы и перспективы».
Согласно Конституции РФ (статья 41) «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Право на получение медицинской помощи, гарантированное Конституцией, должно обеспечиваться территориальной доступностью медицинской стационарной и амбулаторной помощи: в том числе наличием развитой сети амбулаторно-поликлинических организаций (поликлиник, женских консультаций, диспансеров, фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц, аптек), расположенных таким образом, чтобы больной человек мог самостоятельно прийти к своему врачу, фельдшеру, получить необходимую консультацию узкого специалиста.
Доступность качественной медицинской помощи определяется также такими факторами как достойный размер заработной платы и условия труда в медицинских учреждениях, обеспечивающие достаточный уровень доходов работников здравоохранения, решение социально-бытовых вопросов (жилье и пр.), возможность полноценного отдыха, наличия у медработника свободного времени не только на личную жизнь, но и на повышение профессиональной квалификации. Только при таких условиях можно решить вопрос острого дефицита кадров медицинских работников.
Однако свидетельством этого являются соцопросы, показывающие низкий уровень удовлетворенности населением качеством медицинской помощи, а также резкий рост социально-трудовых и профессионально-производственных конфликтов в сфере здравоохранения. В ряде случаев, начинает выливаться в протестные акции, заметные в публичной сфере — митинги, пикеты, так называемые «итальянские забастовки» — «работа по инструкции», коллективная подача заявлений на увольнение по собственному желанию (Ижевск, Сарапул и др.), и даже такие крайние формы протеста как голодовки (в Петербурге, Североморске, Уфе). Наиболее яркий пример последнего — массовая (25 участников) и длительная (до 11 дней рядом участников) голодовка медиков станции скорой помощи в Уфе. Проводимое в Москве «оптимизация» медицинских учреждений привела к социальном взрыву, когда на митинг протеста 2 ноября вышли порядка 6,5 тысяч медработников и пациентов.
Профессиональные социальные сети медработников в Интернете переполнены возмущенными высказываниями о низких зарплатах (в разы отличающихся от статистики «дорожных карт», которыми отчитываются перед федеральным центром региональные власти), о трудовых сверхнагрузках (работе на полторы — две ставки, официальных и неофициальных совмещениях, об огромной бессмысленной «бумажной» работе, связанной с оформлением отчетности).
Дефицит кадров в некоторых регионах достигает 50%. Участковые врачи порой принимают пациентов с трех — пяти участков, где нет своего врача. Не соблюдаются нормативы трудовой нагрузки на специалистов стационаров. На станции скорой помощи города Уфы (МБУЗ ССМП города Уфы) с начала года уволилось более 200 сотрудников или 20%. Количество выездных бригад сокращено до минимума, а из оставшихся 55% бригад не укомплектованы персоналом в соответствии с федеральными стандартами (на выезд отправляется один медик вместо двух). Это значит, что такая бригада не сможет, например, в полном объеме провести, в случае необходимости, реанимационные мероприятия. Нарушаются прописанные в статьях 20 и 41 Конституции РФ право на жизнь и охрану здоровья.
Можно выделить пять основных направлений нынешней реформы отрасли.
Во-первых, окончательный переход на «страховую модель» здравоохранения — перевод государственных и муниципальных медучреждений на «одноканальное» финансирование (через региональные фонды ОМС) — с внедрением принципа самоокупаемости и рентабельности.
Во-вторых, наделение страховых компаний функциями контроля за качеством работы медучреждений посредством экономических репрессий — штрафных санкций.
В-третьих, так называемая «оптимизация», смысл которой состоит в сокращении «нерентабельных» учреждений и направлений оказания медицинской помощи, в частности — увеличении доли амбулаторной помощи за счет сокращения стационаров.
В-четвертых, поэтапное повышение к 2018 году уровня средних зарплат медработникам (врачи — до 200% от среднего по экономике региона, средний и младший медперсонал — до 100%) с одновременной дифференциацией оплаты труда в зависимости от качества и объема оказываемых услуг, в частности, внедрение так называемого «эффективного контракта».
В-пятых, провозглашенное усиление роли профилактики и диспансеризации в общем объеме здравоохранительной работы.
Однако, как показывает анализ, результатом реализации этих направлений стали не повышение качества и доступности медицинской помощи, а противоположные тенденции.
Финансирование текущей деятельности идет через территориальные фонды медицинского страхования (так называемое «одноканальное финансирование»). При этом заложено системное противоречие. Во-первых, с одной стороны, внедрен принцип «хозрасчета» — деньги медучреждению ФОМС перечисляет по объему проделанной работы, например, по количеству принятых пациентов в поликлиниках или по количеству вызовов скорой помощи. Но, с другой стороны, если планы перевыполнены, то переработка нередко не оплачивается: перераспределение средств — трудоемкий и долговременный процесс, в котором руководители медучреждений, как правило, занимают конформистские позиции. Кроме того, сказывается общий дефицит средств. Средств, собираемых фондом за счет отчислений, и получаемых из федерального бюджета не хватает, между тем, субъекты федерации в условиях дефицитных региональных бюджетов, стремятся сократить объемы своего участия в финансировании территориальных программ ОМС и утверждают заведомо сниженные объемы работы медучреждений. Это отражается на размере заработной платы, которая в связи с акцентом на стимулирующую часть (до 60 процентов в структуре зарплаты), по сути, перестала быть защищенной статьей в структуре расходов. В 2013 году году в 9-й детской поликлинике Ижевска вспыхнул скандал, связанный с тем, что представители администрации давали участковым педиатрам установку искусственно ограничивать прием детей со ссылкой на указание вышестоящих инстанций, что принятые сверх плана дети не будут оплачены фондом ОМС. В августе 2014 года после протестов медиков на уфимской станции скорой помощи руководство Фонда ОМС Республики Башкортостан публично признало, что программа обязательного медицинского страхования на 2014 год принята в регионе с дефицитом более чем 3 миллиарда рублей (почти 10% финансирования отрасли).
Другое системное противоречие заключается в том, что функции контроля за качеством медицинских услуг переданы страховым компаниям, которые объективно заинтересованы не в улучшении медобслуживания и здоровья населения, а в изъятии части средств путем наложения штрафных санкций на медучреждения в свою пользу. Реально контролируется не столько качество оказания медицинской помощи, сколько качество оформления отчетной и медицинской документации. Количество бумажной работы в последние годы возросло на порядок. Значительная часть ее, по мнению врачей, просто бессмысленна и придумана лишь для того, чтобы обеспечить страховым компаниям благоприятные возможности штрафования. В условиях нынешних сверхнагрузок на медиков (работа на полторы — две ставки из-за низких зарплат и кадрового дефицита, увеличенная интенсивность работы) недочеты в заполнении документации неизбежны.
По мнению экспертов, бюджетная модель однозначно более выгодна с экономической точки зрения, чем модель обязательного медицинского страхования. Бюджетная модель финансирования логичнее и эффективней для сети лечебно-профилактических учреждений, находящихся в собственности государства.
Сегодня недостаток финансирования заставляет государственные и муниципальные учреждения ограничивать предоставление бесплатной помощи населению, внедрять платные медицинские услуги и неформальную практику самообеспечения пациентов медикаментами и расходными материалами. Дефицит медработников, огромные очереди на прием и обследования умаляют конституционное права граждан на бесплатную помощь, создают условия для вытеснения государственного здравоохранения коммерческой медициной с иными задачами.
Уже несколько лет в регионах идет негласная оптимизация — под различными предлогами сокращается коечный фонд, штаты поликлиник, стационары заменяются «дневными стационарами», закрываются целые медучреждения. Во Ржеве в 2013 году под предлогом ветхости здания закрыли психиатрическую больницу, оставив психически больных людей без возможности регулярного и доступного наблюдения. Сторонники реорганизации утверждают, что необходимо привести пропорции стационарной и амбулаторной помощи к показателю 30 и 70 процентов соответственно (сегодня обратная ситуация) и избавить стационары от «социальных» функций (уход и наблюдение за пожилыми людьми). Однако простое сокращение стационаров приводит лишь к усилению давления на амбулаторно-поликлинические учреждения, которые сегодня и так задыхаются от наплыва пациентов. Это лишь еще больше усилит бегство кадров, и приведет к обратному результату. Не создана и достаточная инфраструктура социальных учреждений, которая обеспечила бы уход за пожилыми людьми, оказание им медицинской помощи в благоприятных условиях.
Официально заявляется, что средства от оптимизации медучреждений должны в том числе идти и на повышение зарплат медработникам в соответствии с «майскими» указами президента, однако успехи в этой сфере весьма относительны. Чиновники и руководители медучреждений отчитываются об успешном выполнении указа Президента РФ № 597 и «дорожных карт». Однако огромная часть медработников получают вдвое — втрое меньше декларируемого. В условиях отсутствия четких единых правил, должного контроля за справедливостью оплаты труда со стороны надзорных органов, ущемления прав независимых профсоюзов целые категории медработников по произволу администрации медучреждений могут подвергаться дискриминации. Так, например, в ЦРБ Людиновского района (Калужская область) этой весной зарплата врача — узкого специалиста на ставку упала с 27 до 17 тыс. руб.
Утвержденная правительством и Росстатом отчетность по исполнению «дорожных карт» рассчитывается не на ставку, а на физическое лицо, то есть с учетом всех совмещений и совместительств. Между тем, большая часть медработников работает десятилетиями на полторы — две ставки да еще в условиях сверхплановых нагрузок. В условиях дефицита средств главному врачу учреждения проще сохранять дефицит кадров и искусственно сокращать штат, повышая средние показатели за счет переработок сотрудников. Попытки ввести элементы «эффективного контракта» для большинства работников оборачиваются усилением эксплуатации и увеличением объема бессмысленной работы с отчетностью. Почти во всех регионах страны, введенные в 2006 году за дополнительный объем работы участковой службы выплаты в 10 тыс. руб. врачам и 5 тыс. руб. медсестрам, с января 2013 года подвергаются, по сути, штрафным вычетам. При этом педиатр, принимающий в день в осенне-зимний период до 70 детей (включая вызовы на дом) тратит на одного маленького пациента всего 3—5 минут в среднем и вынужден доделывать оформление отчетности после окончания официального рабочего дня и по выходным. Врач детского стационара с категорией и стажем работы получает на ставку 12 тысяч руб. и вынужден брать работу еще на полставки на ночные дежурства, в результате чего его непрерывный рабочий день 5—6 раз в месяц составляет 32 часа. Нормой становится хроническая усталость медработников и синдром «профессионального выгорания», растет опасность врачебных ошибок, угроза жизни и здоровью пациентов.
Кроме обычной профилактической работы с населением, на которую у участковых враче в условиях дефицита кадров нет времени, но за недоработку по которой теперь «штрафуют», участковая служба должна с 2013 года проводить дополнительную работу по диспансеризации групп взрослого населения. В декабре 2013 года в Казани был уволен главврач, выступивший против того, чтобы планы по диспансеризации были пересмотрены в 3 раза в сторону увеличения. Врачи под давлением сверху вынуждены заниматься профанацией, а нередко и просто фальсификацией медосмотров. При этом если в одних регионах эта работа оплачивается исполнителям, то в других местные минздравы утверждают, что диспансеризация и так входит в перечень обязанностей сотрудников. Сложная система отчетности по диспансеризации отвлекает медработников от реального оказания медицинской помощи населению.
В итоге проведения Мэрией города Москвы оптимизации общее число сотрудников медицинских организаций Москвы, которые окажутся без работы в начале 2015 года, оценивается в пределах 7—10 тысяч человек. Очевидно, что трудоустройство такого числа специалистов невозможно. Большая часть этих людей, вопреки заявлениям руководителей департамента здравоохранения, в силу квалификационных и иных причин не сможет восполнить собой дефицит кадров в амбулаторном звене. Переобучение специалистов займет много месяцев и лет, специальной программы трудоустройства не предусмотрено.
Внушает тревогу сокращение финансирования отрасли из федерального бюджета. Если в 2010 году доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете составляла 4,4%, то к 2014 году она сократилась до 3,4%. В 2015 году финансирование сокращается с 480 до 390 млрд. руб., а доля затрат на медицину в федеральном бюджете падает до 2,6%.
Для решения перечисленных проблем представляется целесообразным предпринять следующие действия.
1. Ввести мораторий на политику сокращения медицинских учреждений и их структурных подразделений, штатов, увольнения медработников в городе Москве. Работодателям отозвать уже направленные уведомлений о расторжении трудовых отношений в связи сокращением штата и численности работников. Обеспечить отказ от аналогичных планов «оптимизации» во всех других субъектах Российской Федерации, что делает медицинскую помощь практически недоступной, особенно на селе. Реорганизацию и сокращение медицинских учреждений проводить только после открытого общественного обсуждения и одобрения представителей врачебного и пациентского сообщества, социальных парнеров.
2. Организовать общественное обсуждение состояния и направлений развития здравоохранения России (оценку промежуточных итогов реформы, планов развития, концепции системы медицинской помощи) с участием представители профессиональных общественных организаций медработников, профсоюзов, общественных объединений пациентов, экспертов.
3. В ходе обсуждения рассмотреть вопрос об отказе от чисто страховой модели здравоохранения и переходе на смешанную бюджетно-страховую или бюджетную модель, принятую во многих западноевропейских странах с эффективной системой медицинской помощи.
4. До окончания дискуссии о возможности перехода к бюджетной модели здравоохранения:
— отказаться от жесткого принципа «одноканального финансирования» на 2015 год, вернуть возможность непосредственного финансирования медучреждений из федеральных региональных и муниципальных бюджетов;
— вывести службу скорой экстренной медицинской помощи из системы ОМС, построенной на принципе окупаемости. Обеспечить непосредственное ее бюджетное финансирование как одной из служб, ответственных за состояние общественной и государственной безопасности;
— ввести принцип бюджетного финансирования в отношении первичной медицинской помощи в малонаселенных районах, где применение страховой модели ведет к ограничению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
— принять меры по сокращению объема работ медработников по оформлению отчетности,
— ограничить возможности страховых компаний применять «штрафные санкции» в отношении медучреждений по формальным показателям, не имеющим прямого отношения к качеству оказания медицинской помощи.
5. Пересмотреть правила отчетности региональных властей о выполнении заданий по повышению зарплат медработников в соответствии с Указом Президента РФ №587 и региональным «дорожными картами»:
— при расчете средней заработной платы по «дорожной карте» в методике расчета учитывать оплату труда на 1 ставку работника; не учитывать оплату работников сверх 1 ставки, что позволит рассчитать реальный уровень заработной платы;
— увеличить окладную часть в оплате труда по сравнению со стимулирующей частью. Соотношение окладной части обеспечить в размере не менее 70% в оплате труда, что будет способствовать стабильности оплаты труда работников, решению кадровых проблем, повышению качества и доступности медицинской помощи.
В случае объективной необходимости (недостатка финансовых средств) пересмотреть целевые показатели «дорожных карт», но с условием гарантированного обеспечения достойной оплаты труда большинства медработников на ставку. Для большинства медработников основным стимулом к работе является уверенность в стабильном и достойном заработке и возможность сосредоточиться на работе именно с пациентами, а не выполнение формальных спущенных сверху показателей, «бумажная работа» и изнуряющие переработки в целях «сверхзарплат».
6. Остановить тенденцию передачи объектов государственных и муниципальных учреждений (земли, зданий) в пользование частным компаниям.
7. Обеспечить приоритетное внимание надзорных и правоохранительных органов (прокуратуры, государственных инспекций труда) к нарушениям прав медработников на свободную профсоюзную деятельность по защите своих трудовых прав со стороны работодателя, должностных лиц органов государственной власти и местного самоуправления.
8. Определить одним из направлений реформы усиление амбулаторного звена, но не за счет сокращений в сфере стационарной помощи. Койки в стационарах должны сокращаться естественным путем за счет создания для пациентов необходимых условий для внебольничной медицинской помощи. Койки необходимо перепрофилировать, в том числе — в медико-социальные, дневные стационары (центры диализа, введения противоопухолевых препаратов, интенсивной высокотехнологичной диагностики), в реабилитационные и паллиативные койки, — и только потом их можно сокращать. Начинать реформу с конца, сокращая койки до усиления амбулаторного звена, — значит обречь ее на провал, увеличить объемы платных услуг, тем самым резко ограничивая доступ граждан к медицинской помощи.
9. Сделать заседания Совета по правам человека при Президенте РФ по проблемам прав граждан (пациентов и работников) в сфере здравоохранения регулярными, назначив следующее заседание на эту тему не позднее февраля 2015 года.
Постоянная комиссия по трудовым правам и социальному партнерству
|
